保险格式条款理解发生争议，法院如何判决？

作者/侯蒙莎律师

【案情简介】

2021年3月29日，戴某在某保险公司处投保了《重大疾病险》，合同1.1.4条约定了100种重大疾病。 基本保险金额10万元，保险年限为终身，缴费年限30年，被保险人为戴某，戴某每年需向某保险公司缴纳保费3320元。《重大疾病险》第1.1.3条约定重大疾病保险金：“被保险人经医院确诊初次发生本主险合同‘7重大疾病释义’所定义的“重大疾病”，我们按照本主险合同基本保险金额给付重大疾病保险金。 重大疾病保险金给付以一次为限。 我们给付重大疾病保险金后，本主险合同保险责任均终止，届时：（1）若本主险合同未附加其他附加合同，则本主险合同终止；（2）若本主险合同附加了其他附加险合同，则本主险合同满足以下全部条件时终止。 ”第7条“重大疾病释义”第12项“严重冠心病”约定：“指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：1．左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管腔堵塞75％以上，另一支血管管腔堵塞60％以上；2．左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75％以上，其他两支血管管腔堵塞60％以上。 ” 合同签订后，戴某每年按约定向某保险公司缴纳保费。

2022年3月9日，戴某经某省人民医院诊断患有不稳定型心绞痛，冠状动脉粥样硬化性心脏病，并被下发了病重通知单。 冠状动脉造影显示戴某LAD（左前降支）近端完全闭塞，TIMI血流0级。 LCX（左旋支）未见狭窄，TIMI血流3级。 远端给RCA（右冠）提供侧支循环，RCA（右冠）远端PLA（右冠状动脉）开口闭塞，PDA（冠状动脉右降支）开口狭窄80％，TIMI血流3级，远端给LAD（左前降支）远端提供侧支循环。

戴某向某保险公司申请理赔，但某保险公司拒不赔付。戴某诉至法院，请求某保险公司承担履行赔付义务。

【判决结果】

《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。 对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，并按对方的要求，对该条款予以说明”。第四百九十八条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。 对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”

人身保险是在被保险的生命或身体发生保险事故或保险期满时，由保险人按照合同约定，向被保险人或受益人给付保险金的保险。 本案中，戴某、某保险公司自愿签订《重大疾病险》，某保险公司向戴某出具了保险合同，戴某按约定向某保险公司缴纳保险费，双方人寿保险合同关系依法成立并生效，该保险合同对双方均具有约束力，双方均应按照合同的约定行使自己的权利，履行自己的义务。戴某在保险期间被诊断为严重冠状动脉粥样硬化性心脏病，其病情符合保险合同约定的重大疾病的范畴，保险事故发生，某保险公司应当按照合同的约定承担相应的保险责任，现某保险公司拒绝履行合同义务，已经构成违约，依法应承担违约责任并继续履行合同义务。

戴某、某保险公司签订的《重大疾病险》第7条“重大疾病释义”第12项“严重冠心病”的重大疾病范畴属格式条款，当双方当事人对格式合同条款的理解产生争议时，应当作出有利于被保险人的解释，即对“重大疾病”应从人们的通常理解进行解释。严重冠状动脉粥样硬化性心脏病，就是通常所说的冠心病，属于心脏病的一种，其心脏血管阻塞在50％以上时，很难通过药物治疗可以治愈，某保险公司在其提供的格式条款中限定为至少一支血管管腔堵塞75％以上和其他两支血管管腔堵塞60％以上，属于缩限了“严重冠状动脉粥样硬化性心脏病”的范围，本案在作出是否属于重大疾病的判断时，应作出有利于被保险人的解释。 《重大疾病险》第7条“重大疾病释义”第12项“严重冠心病”约定：“指经冠状动脉造影检查结果诊断为主要血管严重狭窄性病变，需满足下列至少一项条件：1．左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管腔堵塞75％以上，另一支血管腔堵塞60％以上；2．左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75％以上，其他两支血管管腔堵塞60％以上。 ”其中“左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75％以上，其他两支血管管腔堵塞60％以上。 ”我们可以理解为“左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75％以上，（或）其他两支血管管腔堵塞60％以上”；也可以理解为“左前降支、左旋支和右冠状动脉至少一支血管管腔堵塞75％以上，（且）其他两支血管管腔堵塞60％以上”。 很明显，第一种理解对被保险人有利，而第二种理解对提供格式条款的保险人有利，我们再结合保险条款“指经冠状动脉造影检查结果确诊为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件”，把“一支血管管腔堵塞75％以上”和“其他两支血管管腔堵塞60％以上”理解为两项条件，即“左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75％以上，（或）其他两支血管管腔堵塞60％以上”更符合我们通常的理解。 在保险期间内，戴某被诊断患有不稳定型心绞痛，冠状动脉粥样硬化性心脏病，医院下发了病重通知单，冠状动脉造影显示戴某LAD（左前降支）近端完全闭塞，符合“左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75％以上”的条件。 且心脏作为人体的重要器官，对人体机能的运转起到至关重要的作用，不及时采取有效的治疗手段，已有生命危险。 按照我们通常的理解，戴某所患不稳定型心绞痛，冠状动脉粥样硬化性心脏病已经属于重大疾病。

综上，戴某所患冠状动脉粥样硬化性心脏病属于《重大疾病险》约定的重大疾病，某保险公司应按照约定赔偿戴某重大疾病保险金10万元。